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ご契約者情報
お申込み日
2023/11/28
個人/法人
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個人
法人
※みなし法人でのご契約は承っておりません。個人でのお申込をお願いいたします。
法人名
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※一部の特殊な文字記号や旧字体のご登録ができません。（﨑 髙 ローマ数字<Ⅲ>など）
簡便な文字へ変更しご入力をいただくか、カタカナでのご入力をお願いいたします。
特殊な文字記号や旧字体をご入力された場合、弊社にて簡便な文字へご変更させていただきます。
法人名（フリガナ）
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※全角カタカナ、全角英字、全角数字でご入力をお願いいたします。
代表者さまご名義
代表者さまご名義（フリガナ）
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お名前
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※一部の特殊な文字記号や旧字体のご登録ができません。（﨑 髙 ローマ数字<Ⅲ>など）
簡便な文字へ変更しご入力をいただくか、カタカナでのご入力をお願いいたします。
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お名前(フリガナ)
（必須）
※全角カタカナ、全角英字、全角数字でご入力をお願いいたします。
性別
（必須）
--選択してください--
男性
女性
生年月日
（必須）
例）1990年1月1日の場合 → 19900101
ご住所
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※特殊な文字記号や旧字体をご入力された場合、弊社にて簡便な文字へご変更させていただきます。
※SIMカード送付先となりますので、
本人
確認書類の住所をご入力ください。
郵便番号
-
郵便番号が分からない方はこちら
都道府県
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※12文字以内
※市区町村まで(下記赤字箇所)のご住所を入力してください。
※例）○○県
□□市△△区
××1-2-3○○ビル101
住所
※18文字以内
※市区町村より後ろ(下記赤字箇所)のご住所を入力してください。
※例）○○県□□市△△区
××
1-2-3○○ビル101
番地
※12文字以内
※ご住所の番地(下記赤字箇所)を入力してください。
※例）○○県□□市△△区××
1-2-3
○○ビル101
建物名/号室
※100文字以内
※お住まいの建物・部屋番号(下記赤字箇所)がある場合は入力してください。
※例）○○県□□市△△区××1-2-3
○○ビル101
電話番号
（必須）
--連絡先--
自宅
携帯
勤務先
その他
-
-
FAX
-
-
ご本人メールアドレス
（必須）
※ご登録のメールアドレスへ、お申込み内容に不明点や相違があった際や、
契約締結後にご案内が発生した場合、弊社より連絡させていただく場合がございます。
メールアドレス再入力
（必須）
※メールアドレスに間違いが無いか確認するために再入力をお願いいたします。
その他書類等送付先を別で指定したい方
お名前
（必須）
ご住所
（必須）
※特殊な文字記号や旧字体をご入力された場合、弊社にて簡便な文字へご変更させていただきます。
郵便番号
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福岡県
佐賀県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※12文字以内
※市区町村まで(下記赤字箇所)のご住所を入力してください。
※例）○○県
□□市△△区
××1-2-3○○ビル101
住所
※18文字以内
※市区町村より後ろ(下記赤字箇所)のご住所を入力してください。
※例）○○県□□市△△区
××
1-2-3○○ビル101
番地
※12文字以内
※ご住所の番地(下記赤字箇所)を入力してください。
※例）○○県□□市△△区××
1-2-3
○○ビル101
建物名/号室
※100文字以内
※お住まいの建物・部屋番号(下記赤字箇所)がある場合は入力してください。
※例）○○県□□市△△区××1-2-3
○○ビル101
お申込者さまが「代表者さま」と異なる場合
担当者氏名
（必須）
※一部の特殊な文字記号や旧字体のご登録ができません。（﨑 髙 ローマ数字<Ⅲ>など）
簡便な文字へ変更しご入力をいただくか、カタカナでのご入力をお願いいたします。
特殊な文字記号や旧字体をご入力された場合、弊社にて簡便な文字へご変更させていただきます。
担当者氏名(フリガナ)
（必須）
※全角カタカナ、全角英字、全角数字でご入力をお願いいたします。
担当者生年月日
（必須）
例）1990年1月1日の場合 → 19900101
お申込み区分選択
お申込み区分
（必須）
新規申込み
MNP
MNP転入の申し込み
（必須）
MNP情報に相違があった場合はSIMカードの発行ができない、またはSIMカード到着後、切替日になっても回線切替ができないなどの場合がございますので充分ご注意ください。
乗換予定の電話番号
-
-
MNP予約番号
※ハイフンなしで10桁の半角数字を入力してください。
※予約番号の有効期限は「13日以上」残っている必要があります。
※平日15時以降の提出は翌営業日に処理となります。
※提出のタイミングによっては、有効期限が足りず再提出を依頼する場合がございます。
予約番号の有効期限
回線名義人名の種別
--選択してください--
個人
法人
回線名義人
回線名義人(カナ)
回線名義人
回線名義人(カナ)
生年月日
設立年月日
例）1990年1月1日の場合 → 19900101
性別
--選択してください--
男性
女性
※回線名義人がお申込者以外の場合、回線名義人の方の本人確認書類もご一緒にお送りください。
お申込者と回線名義人がご家族以外の場合は受付ができません。
異苗字、異住所の場合は、家族であることが証明できる書類（戸籍謄本など）をお送りください。
商品選択
プラン選択
（必須）
商品名
金額
24GB
2728円
50GB
4378円
5GB
1760円
※音声SIMの最低利用期間は12ヶ月です。
※ご利用開始月から12ヶ月以内にご解約された場合は、解約事務手数料として解約月の「SIMカード基本料金＋オプション料金」1ヶ月分（2022年6月末までにご契約された方は6,600円（税込））のお支払いが必要となります。
※5分かけ放題、15分かけ放題、もしくはフルカケホをご利用にならない場合、通常料金30秒につき22円が通話料として別途発生します。
上記注意事項を全て確認し理解しました。
オプション選択
かけ放題オプション（5分カケホ・15分カケホ・フルカケホ）は、いずれか一つのみ、お申込み可能です。
商品名
金額
5分カケホ
550円
15分カケホ
1375円
フルカケホ
2200円
留守電
330円
割込通話
330円
ご利用にあたっての注意事項
・初期費用として事務手数料 4,400円(税込)、SIMカード発行手数料 433円(税込)がかかります。
・本サービスはNTTドコモのXi®エリア、FOMA®エリアに対応したモバイルデータ通信・音声通話サービスです。
・音声通話を利用すると、22円／30秒（税込）の利用料金が発生します。
・お支払いはクレジットカードのみとなります。 クレジットカードもしくはデビットカードは、Visa、Mastercard、JCB、AMERICAN EXPRESS、Diners からお選びいただけます。プリペイド式クレジットカードでのお支払いは出来ない場合があります。
・通話料・SMS送信料は２ヶ月遅れて請求が発生しますので、決済の際は当月月額料金と２ヶ月前の通話料・SMS送信料の合計金額の決済となります。
・本サービスの最大通信速度は受信時500Mbps、送信時50Mbpsです。 月間のご利用データ通信量が規定の高速データ通信量を超過した場合、当月末まで通信速度が送受信最大200kbpsになります。 なお、記載の通信速度は規格上の最大値であり、実効速度として保証するものではありません。
・他のお客様のご利用に影響を与えるような短期間での大容量データの送受信は、一時的に通信速度の制限を行うことがあります。
・キャリア決済など一部docomoのサービスはご利用いただけません。
・基本使用料及びオプション料金は日割りで計算せず1ヶ月分のご請求となります。
・かけ放題オプションは国内通話が対象で「104」やその他のサービス通話、国際電話などは対象外です。
・かけ放題オプションには注意事項がございますので、かけ放題規約をご覧ください。
かけ放題規約はこちら
・かけ放題オプションは、「新規発番」はご利用開始と同時に適用され、「MNP」においては当社で「開通」の確認がとれた営業日の翌日午前10：00頃より適用開始となります。(例：月曜日開通 → 火曜日当社確認 → 水曜日より適用)
・ご契約月のプラン変更は翌月から適用となります。
・プラン変更及びオプションのお申し込み後のキャンセルは承ることができません。
・最低利用期間は12ヶ月です。ご利用開始月から12ヶ月以内にご解約された場合は、解約事務手数料として解約月の「SIMカード基本料金＋オプション料金」1ヶ月分（2022年6月末までにご契約された方は6,600円（税込））のお支払いが必要となります。
・データ通信の利用規約、音声通話の利用規約をご確認ください。
利用規約はこちら
・お申し込みに不備がなければSIMカードを最短5営業日以内に発送いたします。
上記の「ご利用にあたっての注意事項」をご確認のうえ、同意する場合はチェックを入れてください。
各種規約
お申込み前にご確認していただくための各種規約になっております。必ずダウンロードしてご確認ください。
» 重要事項説明[PDF]
» 通話規約[PDF]
» データ規約[PDF]
» かけ放題規約[PDF]
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